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    X线吞钡检查与电子胃镜在食管异物诊断中的差异

    发布日期:2019-4-2 14:05:36 admin

    摘要目的:比较X 线吞钡检查与电子胃镜在食管异物诊断中的作用,为优化食管异物诊治流程提供参考。方法:回顾性分析2008 年1 月至2013 年7 月无锡市第二人民医院诊治的221 例食管异物患者资料,初诊采用X 线吞钡检查125 例、电子胃镜检查96 例,比较两者在食管异物诊断和对后续诊治影响的差异。结果:X线吞钡检查组阳性率为67.20%,假阴性率为32.80%;电子胃镜检查组阳性率为97.92%,假阴性率为2.08%。两种方法的诊断敏感性差异具有统计学意义(字2 = 30.761,P < 0.05)。X 线吞钡检查漏诊的41 例,电子胃镜检查阳性率为100%。X 线吞钡检查对后续的诊治负面影响较大。初诊采用电子胃镜检查组的一次检查和一次取异物成功率高于初诊采用X 线吞钡检查组(91.67% vs 57.60%;字2 = 29.853,P < 0.05)。结论:电子胃镜检查较X 线吞钡检查对食管异物具有更高的诊断率,且多数情况下优势明显,故不推荐常规使用X 线吞钡检查。

    食管异物是耳鼻咽喉科常见急诊之一,传统的诊治模式通常先行食管X 线吞钡检查[1-2],而后用硬管食管镜取出异物。近年来,随着内镜技术的发展以及手术器械的不断改进,电子胃镜在食管异物诊治中的应用逐步增多[3-5]。但迄今为止,关于X 线吞钡检查、电子胃镜两者在食管异物诊断价值中差异的报道较少。有鉴于此,笔者搜集2008 年1 月至2013 年7 月在本院初诊分别行X 线吞钡检查和胃镜检查(不包括少数病例初诊行CT 检查者),经手术证实的221 例成人食管异物患者资料,进行了该方面的比较、分析,拟为优化临床诊治模式提供参考。


    1 材料与方法1.1 一般资料2008 年1 月至2013 年7 月我院诊治的食管异物患者221 例,其中住院患者57 例,门急诊患者164 例;男117 例,女104 例;年龄15 ~91岁,平均57.2 岁;病程1 h ~ 14 d,以短于3 d 为最多(189 例,占85.52%)。异物位于食管上段188例,食管中段26 例,食管下段7 例;其中动物性异物190 例,植物性异物24 例,金属性异物5 例,塑料性异物2 例。最终诊断有并发症者17 例,其中单纯性食管穿孔6 例,穿孔后合并纵隔感染或脓肿3例,肺炎3 例,脓胸2 例,颈深部感染1 例,气管瘘1 例,胸膜瘘1 例。

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    1.2 检查方法和治疗手段可疑食管异物者,初诊分别行X 线吞钡检查、电子胃镜检查方法。根据初诊情况,必要时再行进一步检查。治疗方法包括胃镜、硬管食管镜、开胸或颈部切开取异物,以及保守治疗。

    1.3 统计学方法所得数据经SPSS 13.0 软件处理,计数资料进行字2 检验,以P < 0.05 表示差异有统计学意义。

    2 结果

    221 例食管异物检查方法与治疗手段见表1。其中初诊X 线吞钡检查组125 例, 阳性率为67.20%(84 / 125),假阴性率为32.80%(41 / 125);电子胃镜检查组96 例,阳性率为97.92%(94 / 96),假阴性率为2.08%(2 / 96)。两种方法的诊断敏感度比较, 组间的差异具有统计学意义(字2 = 30.761,P <0.05)。X 线吞钡检查漏诊的41 例中,电子胃镜检

    查阳性率为100%。两种方法从初诊至取出异物需要的检查和手术次数比较:X 线吞钡检查组的一次检查和一次手术成功率为57.60%(72 / 125), 电子胃镜检查组的成功率为91.67%(88 / 96),组间的差异具有统计学意义(字2 = 29.853,P < 0.05)。

    221例中局麻下电子胃镜取出162 例, 局麻或全麻下食管镜取出55 例,全麻下开胸取出3 例,全麻下颈部切开取出1 例。无一例死亡。典型病例1:患者女,69 岁,因“误食鱼骨后胸骨后痛3 d”住院,外院X 线吞钡检查阴性。本院电子胃镜示距门齿23 cm 处有一鱼骨,右端刺入食管壁,疑有穿孔故未尝试取异物。入院后急查多层螺旋CT 示食管中段高密度影,长约2.8 cm,呈横“S”状,主体穿入右纵隔,吞服碘剂无外溢。诊断为食管异物、食管穿孔转至胸外科,于入院后次日在全麻下行食管异物取出+开胸探查术,术中见食管中段近隆突、奇静脉下2 mm 一鱼刺状异物,周围组织无明显红肿、化脓,予以夹出。术后禁食,胸管、纵隔引流管引流。


     

    典型病例2:患者女,66岁,因“误食鱼骨后吞咽困难18h”住院,外院X线吞钡检查示食管入口处异物。本院胃镜检查示食管入口处尖利骨片嵌顿,疑似穿孔,多层螺旋CT示食管入口处高密度影(异物与钡剂无法区分)、颈部及纵隔气肿,诊断为食管异物、食管穿孔、颈部及纵隔气肿,胸外科会诊后做好随时开胸治疗的准备。入院后次日在全麻下行食管镜检查+异物取出术,术中见距门齿18

    cm处一团钡剂棉花,取出后见其内包裹一“7”字形鱼头骨,嵌顿于食管壁内,完整取出后见食管壁有破损。术后鼻饲流质。术后次日复查多层螺旋CT示纵隔内条状高密度异物,考虑为钡剂自穿孔处外溢所致,胸外科会诊后无特殊处理。带鼻饲管出院。

    3讨论

    在我国某些地区,食管X线吞钡检查仍然是诊断食管异物的主要方法,尤其是可透X线异物的首选检查方法,但存在多方面的风险和缺点,如:(1)较高的假阴性,特别是细小而柔软、表面光滑的异物、嵌入方向与食管走形方向平行的异物、环后区-食管入口处异物。(2)不能准确提供异物性状、食管黏膜有无损伤、异物与食管壁的关系;不能提供食管周围情况、有无并发症及严重程度。(3)钡棉悬挂可引起异物移位,加重食管壁损伤,甚至大出血等;钡剂误吸可引起急性肺水肿、外漏可引起纵隔感染或炎症吸收缓慢:钡剂存留可导致多层螺旋CT检查的清晰度欠佳、食管镜或胃镜下取异物的风险增加[67]。本组资料中初诊食管X线吞钡检查假阴性率高达32.80%,导致了多例食管异物的漏诊,有患者从初诊到再次检查间隔时间长达14d,造成局部感染或损伤严重,延误了手术时机。有8例食管X线吞钡检查阳性者,经食管镜或胃镜检查未取出异物,进一步行多层螺旋CT检查明确后,7例经食管镜取出异物,另1例开胸取出异物,增加了食管镜或胃镜取异物的不确定因素和患者的风险负担,特别是全麻下食管镜检查者。典型病例1系食管异物、食管穿孔,胃镜检查发现异物斜穿食管壁,CT示异物长约2.8cm。食管X线吞钡检查阴性可能与异物主体穿至食管外,食管腔内仅残留小部分有关,且穿孔部位被异物所嵌顿,故无钡剂外溢,因高度怀疑食管异物而未延误治疗。而典型病例2系食管异物、食管穿孔、颈部及纵隔气肿,初诊行食管X线吞钡检查后钡剂残留、外溢,导致多层螺旋CT检查的清晰度欠佳、食管镜取异物过程中不能明确窥及异物而增加操作风险、纵隔钡剂吸收缓慢等,值得反思。

    随着内镜技术的发展以及手术器械的不断改进,电子胃镜下诊治食管异物逐步成为首选方法,该法具有操作简单、并发症少、成功率高等优点。与食管吞钡挂棉检查比较,具有多种优势:诊断敏感度较高,能准确提供异物性状、食管黏膜有无损伤、异物与食管壁的关系等较丰富的信息,对多层螺旋CT检查和食管镜检查或取异物无负面影响,可同时胃镜下取出异物。本组资料显示电子胃镜检查组的一次检查和一次手术成功率高达91.67%,明显高于X线吞钡检查组。如前所述,食管吞钡挂棉有诸多不足,故笔者不主张胃镜下取异物前常规行X线检查,与其他报道的观点一致[41。本组资料中胃镜检查漏诊的2例均为环后区-食管入口处异物,经多层螺旋CT检查发现和食管镜手术证实,可能与胃镜检查时食管入口处镜头需快速通过以避免患者恶心,加之异物较细小导致假阴性等有关,值得注意。

    总之,笔者认为有条件的地区和单位应不再推荐常规使用X线吞钡检查诊断食管异物4-5],当高度怀疑食管异物位于食管中段、或有食管穿孔、食管主动脉瘘等严重并发症时应禁忌选用食管吞钡挂棉检查[8-11]