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    电子胃镜在婴儿上消化道疾病中的诊断和治疗价值

    发布日期:2019-4-2 14:05:15 admin

    摘要:目的探讨电子胃镜在婴儿上消化道疾病中的诊断和治疗价值。方法对2年内的66例婴儿上消化道疾病胃镜检查资料进行回顾性分析。结果婴儿上消化道疾病以反复呕吐及上消化道出血为主要临床表现。呕吐的主要病因为先天性肥厚性幽门狭窄及先天性食管闭锁;胃镜检查阴性的婴儿存在胃食管反流。上消化道出血病因以糜烂性胃炎多见。婴儿上消化道异物以非食物性异物为主。结论电子胃镜检查对婴儿上消化道疾病的病因诊断及外科手术前定位有重要价值;并能进行镜下治疗(上消化道出血镜下止血及上消化道异物取出术等)。

    婴儿上消化道疾病临床并不少见,其临床表现较年长儿更缺乏典型性,既往由于受检查技术限制,病因诊断相当困难,直接导致部分临床治疗的试探性。随着电子胃镜在儿科逐步推广应用,为婴儿上消化道疾病提供了简洁明确的诊断治疗方法。我院自2006年5月一2008年7月共对66例婴儿上消化道疾病进行电子胃镜检查,结果分析如下。

    1资料与方法

    1.1对象

    选择2年内门诊及住院患儿,病例入选标准为:①具有明显消化道症状(呕吐、吞咽困难)并持续1周以上;②有呕血或黑便史;③有明确误吞异物史或有消化道症状不能排除异物吞入者。

    共66例,男35例,女31例;年龄2d~1岁,其中0~3个月32例,~6个月10例,~9个月14例,~1岁10例。

    1.2方法

    采用OLYMPUSGIF-XP260型电子胃镜检查,严格按照《小儿纤维胃镜检查操作常规》(试行)2l

    操作。操作时行脉搏、血氧监测,鼻导管给氧,均在无麻醉状态下进行。按《小儿慢性胃炎、消化性溃疡胃镜诊断标准》进行胃镜诊断。

    2结果

    2.1临床表现

    66例婴儿主要临床表现:反复呕吐28例,上消化道出血31例,异物史7例。

    2.2胃镜检查结果

    见表1。病变检出率为95.24%。

    3讨论

    婴儿上消化道疾病在临床上有其独特性,1岁以内的小儿无法确切表述症状,如腹痛、胃部不适、恶心、厌食、反流等,即使其父母或其他抚养人亦无法确切地感知,绝大多数患儿病情发展为呕吐、呕血(或黑便)、吞咽困难等方来就诊,以上症状大多提示病变在上消化道。确定病因是正确治疗的前提。近年小儿胃镜检查已在临床普遍开展,由纤维胃镜发展为目前的电子胃镜,成为小儿上消化道疾病病因诊断及治疗的首选。本

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    组资料表明,婴儿上消化道疾病经由电子胃镜检查,病变检出率达95.24%,可见此检查的重要性和独特性。

    3.1呕吐病因诊断

    如上所述婴儿不能准确表述症状,但呕吐作为直观临床表现,经常作为第一主诉就诊。呕吐病因复杂,如胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)、反流性食管炎、食管狭窄或闭锁、胃炎、幽门狭窄或梗阻等。本组19例食管病变(糜烂性食管炎5例、反流性食管炎2例、食管裂孔疝1例、食管狭窄及闭锁7例、胃食管反流4例)均有呕吐表现,占28.79%。其中4例胃食管反流,胃镜检查未见异常,经24h食管pH值监测证实。

    此期上消化道黏膜并无明显病理改变,故内镜检查对非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)诊断价值有限吗。因此临床对反复呕吐,而胃镜检查阴性的婴儿应注意胃食管反流,选择其他辅助检查(如24h食管pH值监测、腔内多点阻抗监测等)明确诊断。食管狭窄及闭锁在婴儿呕吐病因中也占有一定比例,本组资料中共有7例。其中2例为食管化学性烧伤所致狭窄;余5例为先天性食管闭锁,均为新生儿,占就诊患儿的7.35%。镜下5例均仅见食管盲端,3例见食管壁异常痿口。先天性食管闭锁(congenital esophageal atresia,CEA)系胚胎时期食管发育过程中空泡期发生障碍引起的畸形,常可因食管气管间的分隔不全而形成气管食管痿(tracheo-esophageal fistula,TEF),发病率约为1/5000,无性别倾向]。本组患儿通过胃镜明确诊断,还进一步明确了食管盲端及痿口位置,为后续手术治疗创造了条件。本组8例为幽门狭窄及梗阻,胃镜下可见幽门口周围黏膜苍白水肿,幽门口长时间呈闭合状态,胃镜无法通过。均同时行上腹部B超及上消化道钡餐造影检查,诊断先天性肥厚性幽门狭窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis,CHPS)7例,占就诊患儿的10.61%。先天性肥厚性幽门狭窄是婴儿器质性呕吐的最常见原因之一。有报道国内发病率约为0.01%~0.03%,占消化道畸形第3位[问,与本组资料观察情况相符合。胃镜能直接观察消化道黏膜病变部位、范围、程度,亦可观察胃窦蠕动情况,幽门运动状态、有无胆汁反流。近年国外有报道,上消化道内镜下幽门括约肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄7,较之传统的全麻下Fredeet-Ramstedt幽门括约肌切开术或腹腔镜下幽门括约肌切开术创伤小、恢复快、并发症少、费用低,有逐渐取代前两者的趋势。

    3.2上消化道出血的胃镜诊断及治疗上消化道出血是儿科常见急症之一,而急诊胃镜检查是上消化道出血病因诊断的首选检查治疗方法。本组资料显示,出血的病因以糜烂性胃炎多见,而非消化性溃疡,此点区别于年长儿。糜烂性胃炎镜下见糜烂灶分布范围广,可出现于食管下段、胃体部、胃窦部小弯及后壁、幽门区后壁、十二指肠球后部,但以胃体部多见。糜烂灶形状不规则,有点状、小片状、条索状。糜烂面表浅,部分病例可见血痴附着,另有部分病例还可见周围的暗红色充血区域。本组病例消化性溃疡胃镜直视下可见溃疡表浅、小,以单发为主,边缘光整,周围有充血、水肿黏膜带。严重感染(败血症)、休克、颅内损伤、呼吸衰竭等应激状态以及使用对胃黏膜有损害的药物均可引起急性胃黏膜糜烂国,好发于胃体部。新生儿胃酸分泌水平较低(生后1~2d新生儿胃酸分泌水平相对较高),呈高胃泌素状态,且血中凝血活酶活性较低,任何应激性诱因均可使胃黏膜血流紊乱,血液重新分布致使消化道黏膜缺氧缺血;血中儿茶酚胺分泌增多。胃酸分泌异常,导致胃黏膜屏障破坏,胃黏膜组织变性、坏死,形成糜烂,出现上消化道出血呗。及时行电子胃镜检查,既可以明确出血部位、范围和病变程度,而且还能进行胃镜下喷洒止血剂止血。本组6例患儿经应用制酸剂保护胃黏膜,出血量仍多,经胃镜下局部喷洒

    止血胶后出血停止。故急诊胃镜检查、镜下止血不失为一种行之有效的诊断、抢救措施。

    3.3上消化道异物的胃镜诊断及治疗本组资料中有明确异物史的患儿7例,占就诊患儿的10.29%,但胃镜检查时却发现10例异物,占病因的11.76%。由于婴儿误吞异物后不能口述,故家长未能及时发现,易忽略病史,患儿常常以哭闹、呕吐为就诊原因。异物可停留在上消化道的任何部位,其中1/3在食管,常滞留于环咽处、主动脉弓水平、膈肌裂孔等生理性狭窄部位。本组食管异物5例,其中1例位于环咽处,1例位于主动脉弓水平,3例位于膈肌裂孔处,另5例异物位于胃部。食物性异物仅占1例(樱桃核),非食物性异物9例,分别为塑料玩具、戒指、耳针、扣子、笔帽、钉子(3例)、玉石挂件。

    婴儿处于生长发育期,对外界充满好奇,喜欢抓取身边物体放入口中且无危险意识,加之婴儿一般多以流质及半流质食物为主,故非食物性异物多见。本组资料中仅发现1例食物性异物,且该患儿同时存在食管下段狭窄。本组资料尚显示,非金属类异物占50%,X线检查无法确定异物位置。通过胃镜检查既能明确异物类型及位置,亦可直接钳取异物,避免了外科手术创伤。本组10例患儿均顺利在胃镜下直接取出异物,无一例并发症,预后良好。因此胃镜可作为婴儿上消化道异物的首选检查治疗手段。

    3.4婴儿电子胃镜检查的耐受性和安全性胃镜作为一项侵入性的检查手段,婴儿能否耐受及安全性问题值得关注。国外曾有研究报道小儿胃镜检查并发症的发生率为0.017%,主要有心律不齐、低氧血症、窒息、肺吸入、消化道穿孔和出血等。然而随着电子胃镜口径的逐渐微型化以及操作的规范化,上述并发症已极为少见。本组患儿均配合良好,成功进镜,仅有部分患儿出现一过性心率加快及血氧饱和度降低,完成检查后无一例并发症,与国内杨淑梅等]观察结果相一致。近年国内外相继报道采用异丙酚静脉麻醉下行小儿胃镜检查4.19,小婴儿由于各器官发育相对不成熟,麻醉意外风险较大,况且在家长协助下配合程度明显好于年长儿,尤其是新生儿吞咽反射不成熟,故一般不主张麻醉镇静。本组患儿均在无麻醉状态下顺利完成操作。当然,有条件应监测生命体征及血氧饱和度,一旦出现异常变化立即停止进镜;同时给予鼻导管吸氧,降低一过性动脉血氧分压下降程度。如术前准备充分,术中严密监测,电子胃镜检查在婴儿中应用同样安全可行。